Gesundheitsreform A-E
Ärztliche VergütungWer krank ist, geht zum Arzt. Dieser untersucht, stellt eine Diagnose und ordnet die notwendige Behandlung an. In jeder der rund 172.000 kassenärztlichen und kassenzahnärztlichen Praxen kommt Tag für Tag ein komplexes System von Leistungen zum Einsatz, die von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) finanziert werden.
Die gesetzlichen Krankenkassen leisten ihrerseits jedoch keine direkten Zahlungen an die einzelne Vertragsärztin beziehungsweise den Vertragsarzt, sondern eine so genannte Gesamtvergütung (auch Honorarbudget genannt) an die Kassenärztlichen Vereinigungen (KV). Die Höhe dieser Gesamtvergütung wird zwischen der jeweiligen KV und dem jeweiligen Krankenkassenverband festgelegt. Alle vertragsärztlichen Leistungen werden vorab mit der Gesamtvergütung der Kassen an die KVen abgegolten - Nachforderungen sind unmöglich. Die Gesamtvergütung umfasst das Ausgabenvolumen für alle zu vergütenden vertragsärztlichen Leistungen, welches in der jeweiligen KV-Region für die vertragsärztliche Versorgung der Versicherten zur Verfügung steht.
Den KVen gehören alle Vertragsärzte einer Region als Mitglieder an. An diese gibt die KV über einen festgelegten Verteilungsschlüssel (Honorarverteilungsvertrag) die Gesamtvergütung weiter. Das heißt, die Vertragsärzte erhalten von ihrer KV ein Honorar, das sich aus dem Topf der Gesamtvergütung der Kassen an die KVen speist.
Grundlage des Arzthonorars sind Punkte, mit denen die ärztlichen Leistungen bewertet werden.
Das Punktwertsystem ist im so genannten Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) festgelegt, der auf Bundesebene zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und den Spitzenverbänden der Krankenkassen festgelegt wird.
Der Punktwert ist ein realer Eurobetrag, der jedoch nicht fix ist. Er ist abhängig vom Gesamtvolumen und der Menge der Leistungen, die alle Vertragsärzte einer Region bei ihrer KV in einem Quartal abrechnen. Vereinfacht gesagt: Die Größe des Kuchenstücks hängt davon ab, wie viele sich den Kuchen teilen.
Das Honorar des Vertragsarztes errechnet sich also aus der Summe der Punkte, die er in einem Quartal durch erbrachte Leistungen am Patienten gesammelt hat, und die mit dem von der KV nach Ablauf des Quartals festgelegten Punktwert multipliziert werden.
Neben den über den Punktwert vergüteten Leistungen erzielt der Vertragsarzt auch Einnahmen über Vereinbarungen zwischen einzelnen Krankenkassen und Ärzten beziehungsweise KVen, die außerhalb der Gesamtvergütung liegen. Das betrifft zum Beispiel die Teilnahme an besonderen Versorgungsformen, wie zum Beispiel Hausarztmodelle oder strukturierte Behandlungsprogramme für Chroniker .
Außerdem erhalten Ärztinnen und Ärzte Honorare für die Versorgung von Privatpatienten, die in der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) festgelegt sind. Darüber hinaus können niedergelassene Ärzte Einnahmen aus Individuellen Gesundheitsleistungen (IGeL) erzielen, die sie direkt mit dem Patienten nach der GOÄ abrechnen.
Mit der Gesundheitsreform 2004 wurde beschlossen, die ärztliche Vergütung neu zu gestalten. Ziel war zum einen, die erbrachten Leistungen angemessen zu vergüten und für die Ärztinnen und Ärzte kalkulierbar zu machen. Zum anderen sollte das Morbiditätsrisiko - also das Risiko von Ausgabensteigerungen auf Grund erhöhter Krankheitshäufigkeit - stärkere Berücksichtigung finden.
Die vorgesehene Neugestaltung der Vergütung im ambulanten Bereich konnte von der dafür zuständigen gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte und Krankenkassen bislang nicht umgesetzt werden.
Deshalb wird mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) die Erarbeitung des ärztlichen Vergütungssystems im Rahmen eines professionellen Verfahrens auf den Weg gebracht. Die gemeinsame Selbstverwaltung der Ärzte und Krankenkassen wird bei der Umsetzung der Vergütungsreform nun durch ein neutrales professionelles Institut unterstützt.
Ziel ist ein Vergütungssystem, das einfach und transparent gestaltet ist. Es soll den Ärztinnen und Ärzten mehr Kalkulationssicherheit ermöglichen, indem sie - anders als heute - im Voraus wissen, wie hoch die Vergütung ihrer Leistungen ist.
Im Wesentlichen bedeutet dies:
Das von Budgets und schwankenden Punktwerten geprägte Honorarsystem wird durch eine Euro-Gebührenordnung abgelöst. Die Euro-Gebührenordnung enthält Pauschalvergütungen in überschaubarer Zahl sowie Einzelvergütungen für besonders förderungswürdige Leistungen (zum Beispiel Hausbesuche). Für Haus- und Fachärzte gelten dabei unterschiedliche Kriterien, die den Unterschieden der hausärztlichen und fachärztlichen Versorgung Rechnung tragen.
Für besonders qualifizierte Leistungen wird es Honorarzuschläge geben.
Das Morbiditätsrisiko wird auf die Krankenkassen übertragen. Die für die vertragsärztliche Versorgung zur Verfügung stehende Gesamtvergütung soll sich zukünftig - anders als heute - an der Morbidität der Versicherten orientieren. Das heißt, für zusätzliche Leistungen, die aus einem Anstieg des Behandlungsbedarfs der Versicherten herrühren, wird von den Krankenkassen mehr Honorar zur Verfügung gestellt.
Die notwendige Kosten- und Mengensteuerung erfolgt durch Anreizmechanismen in der Gebührenordnung sowie mengen- und praxisbezogene Preisabstaffelungen.
Zum Abbau von Über- und Unterversorgung werden künftig finanzielle Anreize gesetzt, die zu einer regional ausgewogenen Arztdichte beitragen sollen.
Zuschläge zum Abbau von Unterversorgung sind bereits rückwirkend ab dem 1. Januar 2007 vollständig - und nicht nur wie bisher zu 50 Prozent - durch die Krankenkasse zu finanzieren. Das neue vertragsärztliche Vergütungssystem tritt am 1. Januar 2009 in Kraft. Bis Ende 2008 gilt das bestehende vertragsärztliche Vergütungssystem weiter, wobei aber bereits zum 1. Januar 2008 die ärztlichen Leistungen im EBM als Pauschalen abgebildet und Qualitätszuschläge ermöglicht werden.
Behandlungsfehler
Ein Behandlungsfehler wird definiert als eine nicht angemessene, zum Beispiel nicht sorgfältige, nicht richtige oder nicht zeitgerechte Behandlung eines Arztes und kann alle Bereiche ärztlicher Tätigkeit (Tun oder Unterlassen) betreffen. Dabei kann der Fehler rein medizinischen Charakters sein, sich auf organisatorische Fragen beziehen, oder es kann sich um Fehler nachgeordneter oder zuarbeitender Personen handeln. Auch fehlende oder unrichtige, unverständliche oder unvollständige Aufklärung über medizinische Eingriffe und ihre Risiken zählen zu Behandlungsfehlern.
Rund 40.000 Patientinnen und Patienten beschweren sich nach Angaben des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) jedes Jahr, weil sie glauben, durch einen Behandlungsfehler geschädigt worden zu sein. In Fällen einer fehlerhaften Behandlung oder unzureichenden Aufklärung stehen dem Patienten Schadensersatzansprüche zu. Besteht Grund zur Annahme, dass ein Behandlungsfehler vorliegt, sollte der Patient zunächst das Gespräch mit dem behandelnden Arzt oder einer Beratungsstelle suchen, Einsicht in die Behandlungsdokumentation nehmen und sich Kopien anfertigen lassen.
Beratung finden die Betroffen unter anderem bei Patientenberatungsstellen, Verbraucherzentralen oder Selbsthilfegruppen, aber auch bei den Ärzte- und Zahnärztekammern oder Krankenkassen. Im stationären Bereich können sich Patientinnen und Patienten an den Träger des Krankenhauses oder die Krankenhausleitung wenden. In vielen Krankenhäusern gibt es auch spezielle Patientenfürsprecher. Das sind unabhängige Vertrauensleute, denen man sich im Konfliktfall anvertrauen kann.
Schadenersatzansprüche können gerichtlich oder außergerichtlich geltend gemacht werden. Ärzte- und Zahnärztekammern haben Gutachter- und Schlichtungsstellen eingerichtet, um die Meinungsverschiedenheiten zwischen Arzt und Patient außergerichtlich zu klären. Die Einschaltung der Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen ist freiwillig, ihre Tätigkeit für Patientinnen und Patienten kostenlos. Sie greifen Fälle auf, die noch nicht Gegenstand eines gerichtlichen Verfahrens sind und nicht länger als fünf Jahre zurückliegen.
Auch die gesetzlichen Krankenkassen unterstützen ihre Versicherten, wenn sie bei ihrer Krankenkasse einen entsprechenden Antrag stellen. Die Kassen helfen mit einer außergerichtlichen Rechtsberatung und können ein medizinisches Gutachten durch den MDK einholen.
Ist eine außergerichtliche Klärung nicht möglich, steht den Patientinnen oder Patienten auch der Weg zu den Gerichten offen, um ihre Schadensersatzansprüche durchzusetzen.
Transparenz im Behandlungsgeschehen und ein partnerschaftlicher Dialog zwischen Arzt und Patient helfen, Behandlungsfehler zu vermeiden. Diesen Zielen dient auch die Patientenquittung , auf der nicht nur die Behandlungsschritte des Arztes dokumentiert werden. Sie hilft auch, diese besser zu verstehen und gegebenenfalls nachfragen zu können. Darüber hinaus stellt die Patientenbeauftragte eine zusätzliche Anlaufstelle dar, an die sich Betroffene mit ihrem Anliegen wenden können. Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) eröffnet neue Möglichkeiten für Patientinnen und Patienten, sich unabhängig und in verständlicher Form über den aktuellen Stand des medizinischen Wissens bei bestimmten Therapien zu informieren.
Chroniker
Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), die schwerwiegend chronisch krank sind und wegen dieser Krankheit in Dauerbehandlung sind, werden bei der Ermittlung der Belastungsgrenze besonders behandelt: Die von diesen Personen zu leistenden Zuzahlungen sind grundsätzlich auf maximal ein Prozent ihrer jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt begrenzt. Die Belastungsgrenze für nicht chronisch kranke Menschen liegt dagegen bei zwei Prozent ihrer jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt.
Als schwerwiegend chronisch krank gilt, wer mindestens einen Arztbesuch pro Quartal wegen derselben Krankheit wenigstens ein Jahr lang nachweisen kann und zusätzlich eines der folgenden Kriterien erfüllt: Entweder Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe 2 oder 3 oder aber ein Grad der Behinderung beziehungsweise eine Minderung der Erwerbsfähigkeit von mindestens 60 Prozent.
Außerdem ist chronisch krank, wer eine kontinuierliche medizinische Versorgung benötigt, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung der Erkrankung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die von der Krankheit verursachte Gesundheitsstörung zu erwarten ist. Zu den chronischen Krankheiten, die eine Dauerbehandlung erfordern, gehören zum Beispiel Diabetes mellitus, Asthma, chronisch obstruktive Atemwegserkrankungen oder koronare Herzkrankheit.
Die Behandlung chronischer Erkrankungen erfordert in der Regel eine intensive Betreuung durch Ärzte verschiedener Fachrichtungen und andere Heilberufler sowie eine aktive Mitwirkung der Patientinnen und Patienten. Ihre Behandlung kann nur dann optimal sein, wenn sie strukturiert und koordiniert erfolgt.
Für eine Reihe chronischer Erkrankungen gibt es deshalb strukturierte Behandlungsprogramme . Die gesetzlichen Krankenkassen können die Teilnahme ihrer Versicherten an solchen Programmen gezielt fördern: Chronisch Kranke, die sich in ein solches Behandlungsprogramm einschreiben, können mit einem Bonus ihrer Kasse rechnen.
Darüber hinaus sind die Kassen seit dem 1. April 2007 verpflichtet, ihren Versicherten einen speziellen Wahltarif für die Teilnahme an einem strukturierten Behandlungsprogramm anzubieten.
Im Zuge der Gesundheitsreform wurde die Regelung der Zuzahlungs-Belastungsgrenze so ergänzt, dass die Verantwortung der Versicherten für die eigene Gesundheit gestärkt und die Teilnahme an Untersuchungen zur Vorsorge und Früherkennung gefördert werden:
Versicherte, die bereits vor Inkrafttreten der Gesundheitsreform chronisch krank waren, können auch weiterhin von der reduzierten Belastungsgrenze profitieren. Voraussetzung ist allerdings, dass sie sich therapiegerecht verhalten. Deshalb darf die Bescheinigung über die Fortdauer der chronischen Erkrankung nur ausgestellt werden, wenn der Arzt ein therapiegerechtes Verhalten des Patienten feststellt.
Therapiegerechtes Verhalten kann zum Beispiel die Teilnahme an einem strukturierten Behandlungsprogramm sein; in Fällen, in denen ein solches nicht besteht, wird die geeignete Therapie vom Arzt bestimmt. Versicherte, denen ein therapiegerechtes Verhalten nicht zumutbar ist, zum Beispiel Schwerbehinderte oder schwer Pflegebedürftige, sind von dieser Verpflichtung ausgenommen.
Für alle Versicherten, die bei Inkrafttreten des Gesetzes 45 Jahre alt oder älter sind, gilt dasselbe, wenn sie einmal chronisch krank werden sollten.
Für jüngere Versicherte wird eingeführt, dass sie empfohlene Untersuchungen zur Vorsorge und Früherkennung wahrnehmen müssen, um bei einer späteren chronischen Erkrankung einen Anspruch auf die reduzierte Belastungsgrenze geltend machen zu können. Haben sie dies versäumt, können sie dennoch von der niedrigen Belastungsgrenze profitieren, wenn sie an einem für ihre Krankheit bestehenden Disease Management Programm teilnehmen.
Die näheren Einzelheiten wird der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) festlegen; auch notwendige Ausnahmen von dieser Regelung werden noch definiert.
Die Teilnahme an den Vorsorgeuntersuchungen soll, ähnlich wie bei den Zahnvorsorgeuntersuchungen, in einem Bonusheft dokumentiert werden.
Und wer die angebotenen Untersuchungen nutzt, kann außerdem noch von seiner Kasse belohnt werden, zum Beispiel in Form von Zuzahlungsermäßigungen oder Prämien.
Demografische Entwicklung
Wenn sich die Alterstruktur einer Bevölkerung verändert, dann ist das eine Herausforderung für jedes lohnbasierte, umlagefinanzierte soziale Sicherungssystem, in dem die Starken die Schwachen, die gut Verdienenden die weniger gut Verdienenden, die Gesunden die Kranken, die Jungen die Alten stützen sollen. In Deutschland ändert sich der Bevölkerungsaufbau in den nächsten Jahrzehnten dramatisch.
Konkret bedeutet das: Immer mehr Rentnerinnen und Rentnern stehen immer weniger Erwerbstätige gegenüber. Die Lebenserwartung in Deutschland ist seit 1950 bei Männern um gut zehn Jahre auf knapp 75,1 Jahre, bei Frauen um über zwölf Jahre auf knapp 81,1 Jahre gestiegen. Zugleich ist die Zahl der Geburten deutlich zurückgegangen. Seit 1975 liegt die Geburtenziffer bei 1,4 Geburten je Frau und damit deutlich unterhalb der Zahl von 2,1 Geburten, die notwendig wäre, um den Bevölkerungsbestand zu erhalten. Im Jahr 2000 waren 13,5 Millionen Menschen älter als 65 Jahre. Bis zum Jahr 2040 wird diese Zahl auf 23,8 Millionen anwachsen. Zugleich geht die Zahl derer, die im erwerbsfähigen Alter sind, zurück.
Die Gesundheitspolitik reagiert auf diese Herausforderung mit einem umfassenden Anpassungsprozess der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), damit auch weiterhin ein hohes medizinisches Versorgungsniveau für alle finanzierbar bleibt.
Eigenverantwortung
Gesundheit stellt sich auch durch die besten medizinischen Leistungen allein nicht ein. Ohne dass wir selbst Verantwortung für unsere eigene Gesundheit übernehmen, geht es nicht. Viele Erkrankungen und viele Kosten lassen sich vermeiden, wenn die Bereitschaft zur Eigenverantwortung, Prävention und Individualvorsorge größer ist. Das erfordert jedoch ein neues Selbstverständnis der Versicherten: stärkeres Engagement für die eigene Gesundheit, die regelmäßige Teilnahme an Vorsorge- oder Früherkennungsuntersuchungen oder die Teilnahme an qualitätsgesicherten Präventionsprogrammen.
Um gesundheitsbewusstes Verhalten gezielt zu fördern, können die gesetzlichen Krankenkassen ihren Versicherten einen finanziellen Bonus gewähren, wenn sie sich für ihre Gesundheit engagieren. Zudem tragen gesundheitsbewusste Versicherte dazu bei, dass mittelfristig Kosten im Gesundheitswesen eingespart werden.
Eigenverantwortung setzt auf der anderen Seite aber auch voraus, dass Patientinnen und Patienten sich im Krankheitsfall aktiv am Behandlungsgeschehen beteiligen können. Deshalb sind die Mitspracherechte der Patientinnen und Patienten durch die Gesundheitspolitik gezielt gestärkt worden und ihre Informationsmöglichkeiten wurden verbessert. Damit verlassen sie die passive Rolle der nur Behandelten und werden zu mitbestimmenden Partnern in ihrem Behandlungsprozess.
Das funktioniert natürlich nur, wenn die Patientinnen und Patienten diese Partnerschaft auch einfordern; wenn sie nachfragen, sobald sie etwas nicht verstehen und neue Informationschancen wie beispielsweise die Patientenquittung nutzen.
© mit freundlicher Unterstützung des Bundesministerium für Gesundheit