Gesundheitsreform L-R
LeistungskatalogUnter dem Begriff Leistungskatalog versteht man im allgemeinen Sprachgebrauch den Gesamtumfang aller Leistungen, die durch die gesetzliche Krankenversicherung
erbracht werden. Einen wirklichen "Katalog" im Sinne einer Liste gibt es nicht. Der Leistungskatalog ist im fünften Sozialgesetzbuch (SGB V) nur als Rahmenrecht vorgegeben: Im Gesetz steht, dass der Versicherte einen Anspruch auf Krankenbehandlung hat. Hierzu zählen insbesondere die ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Behandlung, die Versorgung mit Arznei-, Verbands-, Heil- und Hilfsmitteln, die häusliche Krankenpflege, die Krankenhausbehandlung sowie die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und sonstige Leistungen. Außerdem ist geregelt, dass die Leistungen dem Wirtschaftlichkeitsgebot genügen müssen. Das heißt, sie müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.
Es ist Aufgabe des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA), diese Rahmenvorgaben zu konkretisieren. Er erlässt hierzu in den verschiedenen Leistungsbereichen Richtlinien, die für die beteiligten Krankenkassen, Leistungserbringer und die Versicherten verbindlich sind.
Mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) wurde der Leistungskatalog der GKV dort, wo es notwendig ist, ausgebaut.
So haben Versicherte seit 1. April 2007 Anspruch auf eine spezialisierte ambulante
Palliativversorgung .
Medizinische Rehabilitationsleistungen , von der Ständigen Impfkommission (STIKO) empfohlene Schutzimpfungen und Mutter-/Vater-Kind-Kuren sind Pflichtleistungen der gesetzlichen Krankenkassen.
Häusliche Krankenpflege
wird auch in Wohngemeinschaften oder neuen Wohnformen sowie in besonderen Ausnahmefällen in Heimen als Leistung gewährt. Bei ambulanten Geburten im Geburtshaus zahlen die Krankenkassen einen Betriebskostenzuschuss.
Eine Einschränkung des Leistungsumfangs gibt es bei der Behandlung von Folgeerkrankungen aufgrund nicht notwendiger medizinischer Eingriffe - zum Beispiel bei Komplikationen in Folge von Schönheitsoperationen oder Piercing.
Mehrbesitz
Einzelne Apothekerinnen und Apotheker dürfen bis zu vier Apotheken besitzen. Im Sinne der ordnungsgemäßen Arzneimittelversorgung und der Interessen der Verbraucher müssen das Personal und die Ausstattung der Filialapotheken einer üblichen öffentlichen Apotheke entsprechen. Das heißt, es muss immer ein verantwortlicher, angestellter Apotheker anwesend sein, und die Apotheke muss vollständig nach den entsprechenden rechtlichen Vorschriften ausgerüstet sein.
Für die Bürgerinnen und Bürger gibt es keine qualitativen Unterschiede, egal ob sie von einer Hauptapotheke oder einer Filialapotheke versorgt werden. Die Apotheken dürfen räumlich nicht zu weit voneinander entfernt sein, damit der für alle Apotheken verantwortliche Apotheker als Betreiber auch ordnungsgemäß im Sinne der Arzneimittelsicherheit, des Verbraucherschutzes und der Versorgungssicherheit seinen Aufsichtspflichten nachkommen kann.
Negativliste
Negativlisten gibt es nicht nur in Deutschland, sondern auch in anderen europäischen Mitgliedstaaten (unter anderem Großbritannien, Irland, Niederlande). Sie legen fest, welche Arzneimittel nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung
verordnet werden dürfen. Für die Arzneimittel, die auf der in Deutschland existierenden Negativliste stehen, trifft mindestens eines der folgenden Ausschlusskriterien zu:
Entweder wird das Arzneimittel als unwirtschaftlich angesehen, weil es für das Therapieziel oder zur Minderung von Risiken nicht erforderliche Bestandteile enthält. Oder die Wirkungen des Arzneimittels können wegen der Vielzahl der enthaltenen Wirkstoffe nicht mit ausreichender Sicherheit beurteilt werden. Oder der therapeutische Nutzen ist entsprechend den Anforderungen des Arzneimittelgesetzes nicht nachgewiesen.
Diese Einstufung gründet sich auf das Vorliegen so genannter Negativmonographien, die bis zum Jahr 1994 beim ehemaligen Bundesgesundheitsamt erstellt worden sind. Die Negativlisten-Verordnung enthält lediglich Wirkstoffe und Wirkstoff-Kombinationen. Informationen über die von der Negativlisten-Verordnung konkret betroffenen Arzneimittel und Arzneimittel-Kombinationen können bei den Apotheken erfragt werden.
Palliativversorgung
Patientinnen und Patienten, die an einer nicht heilbaren Erkrankung leiden, sind oftmals Schmerzen und anderen Begleiterscheinungen wie Übelkeit, Erbrechen, Atemnot oder Verwirrtheit ausgesetzt. Die Lebensqualität dieser Menschen kann außerdem durch psychische, soziale und spirituelle Sorgen beeinträchtigt werden.
Viele Patientinnen und Patienten wünschen, in der häuslichen, zumindest aber in gewohnter Umgebung zu sterben. Sie möchten nicht allein gelassen werden und nicht unter Schmerzen leiden müssen. Es ist ein anerkanntes gesellschaftliches Ziel, diesen Wünschen nachzukommen, den schwer kranken Patientinnen und Patienten einen würdigen Lebensraum zu schaffen und ihre Bedürfnisse in den Mittelpunkt zu stellen.
Hierzu leisten die Konzepte und Erfahrungen der Hospizbewegung (Hospice Care) sowie der Palliativmedizin und Palliativpflege (Palliative Care) einen wesentlichen Beitrag. Die Hospizbewegung will mit ihren ambulanten und stationären Angeboten die Sterbephase aus den Krankenhäusern heraus in das häusliche beziehungsweise in ein vergleichbares Umfeld zurückholen. Daran anknüpfend ist die Palliativmedizin ein vom Respekt vor der Würde und Selbstbestimmung des Sterbenden geprägter multidisziplinärer Behandlungs- und Betreuungsansatz, der es sich zur Aufgabe gemacht hat, Leid zu lindern und eine möglichst gute Lebensqualität bis zum Tod zu gewährleisten.
Zur Verbesserung der ambulanten Versorgung erhalten die Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) seit 1. April 2007 einen eigenständigen Anspruch auf eine "spezialisierte ambulante Palliativversorgung".
Hierbei handelt es sich um ärztliche und pflegerische Leistungen, die von so genannten Palliative Care Teams erbracht werden - bei Bedarf rund um die Uhr. Diese Leistungen sind primär medizinisch ausgerichtet und umfassen die Befreiung von Schmerzen und die Linderung anderer belastender Symptome wie Luftnot, Übelkeit oder Erbrechen.
Darüber hinausgehende Begleitleistungen (zum Beispiel Sterbebegleitung und Begleitung der Angehörigen) gehören nicht zum Leistungsanspruch und sind weiterhin ergänzend, beispielsweise von ambulanten Hospizdiensten, zu erbringen.
Die spezialisierte ambulante Palliativversorgung soll Versicherten ermöglichen, bis zum Tode in der vertrauten häuslichen Umgebung betreut zu werden. Der neue Leistungsanspruch steht Palliativpatienten mit einer begrenzen Lebenserwartung zu, die einen besonderen Versorgungsbedarf (zum Beispiel aufgrund einer besonderen Schwere und Häufung unterschiedlicher Symptome) aufweisen und dennoch ambulant versorgt werden könnten. Die übrigen Palliativpatienten werden weiterhin in den bestehenden Strukturen, insbesondere durch Vertragsärzte, Pflegedienste und stationäre Einrichtungen, palliativmedizinisch versorgt.
Voraussetzung für die Leistungsgewährung ist die Verordnung durch einen Arzt. Die Leistung kann nicht nur von Ärzten, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, verordnet werden, sondern auch von entsprechend qualifizierten Krankenhausärzten.
Damit wird gewährleistet, dass die ambulante Palliativversorgung ohne zeitlichen Verzug im Anschluss an eine Krankenhausbehandlung erbracht werden kann. Der verordnende Arzt ist verpflichtet, dem behandelnden Palliative Care Team alle notwendigen Informationen über die bisherige Behandlung zu übermitteln.
Die nähere Konkretisierung des Leistungsinhalts der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung erfolgt durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA), der die Richtlinien festsetzt. In den Richtlinien wird auch die Zusammenarbeit der Palliative Care Teams mit den bestehenden ambulanten Hospizdiensten sowie mit stationären Hospizen geregelt. Die Richtlinien beinhalten schließlich auch Regelungen über die notwendige fachliche Zusammenarbeit zwischen den verordnenden Ärzten, den Leistungserbringern und den Palliative Care Teams.
Verbessert wurden auch die Rahmenbedingungen für Kinderhospize. Mussten die Einrichtungen bislang einen Kostenanteil von zehn Prozent selbst tragen (durch Spenden und ehrenamtliches Engagement), beträgt der Anteil seit 1. April 2007 nur noch fünf Prozent.
Qualitätsmanagement
Unter Qualitätsmanagement versteht man das systematische Bemühen um eine stetige Qualitätsverbesserung in einem Betrieb oder in einer Institution: Organisation, Arbeitsabläufe und Ergebnisse werden regelmäßig nach bestimmten standardisierten Vorgaben dokumentiert, überprüft und gegebenenfalls verändert.
In einer Arztpraxis bewirkt ein gutes Qualitätsmanagement zum Beispiel, dass unnötige Wartezeiten für die Patienten vermieden oder Doppeluntersuchungen verhindert werden. Eine regelmäßige, dokumentierte Fortbildung der Ärzte und ihrer Mitarbeiter gehört dazu.
Daneben ist wichtig, dass die Erstellung von Diagnosen oder die Gestaltung des Behandlungsprozesses bestimmten Qualitätsvorgaben folgt: Gibt es verbindliche Abläufe bei der Krebsnachsorge, ist die kontinuierliche Behandlung von Diabetikern gewährleistet? Und auch der Behandlungserfolg steht natürlich auf dem Prüfstand: Hat die gewählte Therapie zur Heilung geführt, die Beschwerden gelindert oder nicht geholfen? Welche Komplikationen haben sich eingestellt?
Neben einer besseren Behandlungsqualität für die Patienten hat Qualitätsmanagement auch die Motivation und das Wohl der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter im Blick - zum Beispiel eine angemessene Arbeitsorganisation und akzeptable Arbeitszeiten. Krankenhäuser und stationäre Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen sind bereits seit dem Jahr 2000 gesetzlich verpflichtet, ein internes Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln.
Auch Arztpraxen sind zur Einführung eines internen Qualitätsmanagements verpflichtet. Die kassenärztlichen Vereinigungen müssen die Qualitätssicherungsmaßnahmen nicht nur kontrollieren, sondern auch regelmäßig über die Ergebnisse der Qualitätssicherung berichten.
Rehabilitation
Die gesundheitliche Versorgung gliedert sich gegenwärtig in drei wesentliche Bereiche: Die Primärversorgung (ambulante Behandlung durch niedergelassene Ärztinnen und Ärzte), die Akutversorgung (stationäre Versorgung im Krankenhaus) und die Rehabilitation.
Ob nach einem Schlaganfall oder nach einem Herzinfarkt, nach einer Tumorentfernung oder einer Hüftoperation - es gibt eine Reihe medizinischer Eingriffe, die eine systematische und umfassende Rehabilitation erfordern. Ihr Ziel ist es, die Patientin oder den Patienten bei der Wiedererlangung oder dem Erhalt körperlicher, beruflicher oder sozialer Fähigkeiten zu unterstützen. Rehabilitation hat aber auch zum Ziel, Beeinträchtigungen und Einschränkungen abzuwenden, die sich als bleibende Folge von chronischen Erkrankungen oder Unfällen einstellen.
Man unterscheidet drei Rehabilitationsleistungen:
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation mit dem Ziel, möglichen Behinderungen oder möglicher Pflegebedürftigkeit vorzubeugen, sie zu beseitigen oder Verschlimmerungen zu verhüten.
Leistungen zur beruflichen Rehabilitation, die eine Eingliederung der Patientin oder des Patienten in das Arbeitsleben fördern.
Leistungen zur sozialen Rehabilitation, welche die Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft fördern. Sie zielen auf die Bewältigung der alltäglichen Anforderungen und der Wiedereingliederung in das soziale Umfeld der Patientinnen und Patienten.
Rehabilitationsleistungen sind in Deutschland Aufgabe der verschiedenen Sozialversicherungsträger, das heißt der gesetzlichen Kranken-, Renten- und Unfallversicherung. Neben der Behandlung durch den niedergelassenen Arzt und der Behandlung im Krankenhaus ist die Rehabilitation ein fester Bestandteil der Behandlungskette. Für viele Erkrankungen gewährleistet nur die enge Verzahnung dieser Kette eine optimale Versorgung.
Rehabilitation hat nicht nur zum Ziel, die körperliche, berufliche und soziale Leistungsfähigkeit der Patientinnen und Patienten zu erhalten oder zu fördern; sie fördert auch die individuellen Fähigkeiten und Möglichkeiten zur Krankheits- und Lebensbewältigung.
Die Patientinnen und Patienten lernen, sich so zu verhalten, dass weitere akute Krankheitszustände nach Möglichkeit nicht auftreten und chronische Störungen in ihren Auswirkungen so gut wie möglich begrenzt oder beherrscht werden können.
Das Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) sieht im Bereich der Rehabilitation entscheidende Verbesserungen vor. So enthält die Reform gezielte Maßnahmen zur Lösung von Schnittstellenproblemen zwischen Akutversorgung, Rehabilitation und Pflege (zum Beispiel unnötige Wartezeiten oder Pausen in der Behandlungsabfolge). Ziel ist eine bessere Verzahnung der einzelnen Versorgungsbereiche. Dabei ist es ein besonderes Anliegen, dass ältere Menschen nicht zu früh in die Pflege "abgeschoben" werden, sondern mithilfe der geriatrischen Rehabilitation so lange wie möglich aktiv am gesellschaftlichen Leben teilhaben können. Aber nicht nur die geriatrische Rehabilitation, sondern die gesamte medizinische Rehabilitation sind seit 1. April 2007 Pflichtleistung der gesetzlichen Krankenkassen.
Zudem sind mit dem GKV-WSG die stationären Rehabilitationseinrichtungen verpflichtet, sich hinsichtlich ihrer Maßnahmen zur Qualitätssicherung von einer unabhängigen Einrichtung zertifizieren zu lassen. Eine Stärkung erfährt auch die Rolle der Versicherten: Sie können Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen, die zugelassen und zertifiziert sind, eigenständig auswählen. Etwaige Mehrkosten müssen sie jedoch selbst zahlen.
© mit freundlicher Unterstützung des Bundesministerium für Gesundheit