Gesundheitsreform S-Z
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SehhilfenDer Leistungsanspruch bei der Versorgung mit Sehhilfen ist auf Kinder und Jugendliche bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres sowie auf schwer sehbeeinträchtigte Versicherte begrenzt. Nicht unter die Leistungsbegrenzung fallen therapeutische Sehhilfen zur Behandlung von Augenverletzungen oder Augenerkrankungen.
Durch den unveränderten Leistungsanspruch bei Kindern und Jugendlichen sowie bei schwer sehbeeinträchtigten Versicherten wird deren besonderen Bedürfnissen Rechnung getragen. Bei Kindern und Jugendlichen besteht der Leistungsanspruch insbesondere deswegen, weil Sehfehler, die in der frühen Kindheit nicht korrigiert werden, später auch hinsichtlich der Folgekosten meist nur noch unvollständig behebbar sind. Ein normales Sehen ist für die Gesamtentwicklung im Kindes- und Jugendalter jedoch von großer Bedeutung.
Bei Erwachsenen wird der Leistungsanspruch auf zwingend medizinisch notwendige Ausnahmefälle begrenzt. Solche Ausnahmen liegen dann vor, wenn Versicherte aufgrund ihrer Sehschwäche oder Blindheit, entsprechend der von der World Health Organization (WHO) empfohlenen Klassifikation des Schweregrades der Sehbeeinträchtigung, auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 aufweisen.
Nach dem Kodierungsschlüssel gemäß der internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandten Gesundheitsprobleme, 10. Revision (ICD - 10), betrifft dies Versicherte, die unter Sehschwäche beider Augen (Diagnoseschlüssel H 54.2), unter Blindheit eines Auges und Sehschwäche des anderen Auges (Diagnoseschlüssel H 54.1) oder unter Blindheit beider Augen (Diagnoseschlüssel H 54.0) leiden.
In der Regel benötigen diese Versicherten zum Lesen von herkömmlichen Texten - je nach Grad der Sehschwäche - bereits vergrößernde Sehhilfen wie Leselupen, Fernrohrbrillen oder elektronisch vergrößernde Sehhilfen, so genannte Bildschirmlesegeräte, bis hin zu Vorlesegeräten. Versicherte mit erheblichen Gesichtsfeldausfällen sind ebenfalls zu den schwer Sehbeeinträchtigten zu rechnen und haben damit auch zukünftig Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Darüber hinaus besteht ein Anspruch auf therapeutische Sehhilfen. Das sind Speziallinsen und Brillengläser, die der Krankenbehandlung bei Augenverletzungen oder Augenerkrankungen dienen. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) bestimmt in Richtlinien, bei welchen Indikationen therapeutische Sehhilfen verordnet werden können.
Über die genannten Personenkreise hinaus tragen gesetzlich Versicherte sämtliche Kosten für Sehhilfen selbst. Für die verbleibende Versorgung mit Sehhilfen durch die gesetzlichen Krankenkassen, insbesondere von Kindern, gelten weiterhin die Regelungen, wonach für ein erforderliches Hilfsmittel ein Festbetrag festgesetzt werden kann.
Transparenz (bei Kassenausgaben und Vorstandsvergütungen) und bei Hotel Übernachtungen
Die Verwaltungskosten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) betrugen im Jahr 2004 rund 8 Milliarden Euro. Das sind etwa 5,7 Prozent der Gesamtkosten. Die Versicherten und Beitragszahler haben einen Anspruch darauf, zu erfahren, wofür genau diese nicht unbeträchtliche Summe ausgegeben wird. Sie müssen die Ausgaben ihrer Krankenkasse nachvollziehen können: Erst durch Transparenz und Vergleichbarkeit wird Wettbewerb möglich.
Die gesetzlichen Krankenkassen und ihre Verbände, die Kassenärztlichen und Kassenzahnärztlichen Vereinigungen und auch die Kassenärztliche und Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung sind daher zur jährlichen Offenlegung und Veröffentlichung aller Vorstandsvergütungen einschließlich der Nebenleistungen und Versorgungsregelungen verpflichtet. Diese Informationen müssen im Bundesanzeiger, in den ärztlichen Mitteilungen der Kassenärztlichen und Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung und in den Mitgliederzeitschriften der Krankenkassen publiziert werden.
Für die Krankenkassen gilt zudem, dass sie jährlich in ihren Mitgliederzeitschriften ausführlich ihre Ausgaben dokumentieren. Daraus muss ersichtlich sein, wie hoch der Anteil der Verwaltungskosten gemessen am Beitragssatz ist.
Über-, Unter-, Fehlversorgung
Die Versicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zahlen erhebliche Beiträge in das Solidarsystem ein. Deshalb haben sie auch einen Anspruch auf die bestmögliche Versorgung, wenn sie vom Beitragszahler zum Patienten werden. Leider wird unser Gesundheitssystem diesem Anspruch oft nicht gerecht, es weist in vielen Bereichen Versorgungsmängel auf. Der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen hat dies in seinem Gutachten 2000/2001 zur Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit ausführlich dargelegt: Viele Patienten erhalten ein Übermaß an medizinischer Versorgung, anderen bleibt die medizinisch notwendige Versorgung vorenthalten, und wieder andere werden falsch behandelt. So schätzen Experten beispielsweise, dass rund 30 Prozent aller Röntgenuntersuchungen überflüssig sind. Oder dass nicht einmal die Hälfte aller Herzinfarktpatienten nach dem aktuellen Stand des medizinischen Wissens behandelt werden. Diese Probleme werden mit den gesundheitswissenschaftlichen Fachbegriffen Über-, Unter- und Fehlversorgung beschrieben:
Unter Überversorgung versteht man eine Behandlung, die aus medizinischen Gründen nicht notwendig und deren Nutzen nicht hinreichend gesichert ist, die in unwirtschaftlicher (ineffizienter) Form erbracht wird oder deren geringer Nutzen die Kosten nicht rechtfertigt.
Unterversorgung ist die teilweise oder gänzliche Verweigerung von Versorgungsleistungen trotz anerkannten Bedarfs, deren Nutzen hinreichend gesichert ist und deren Einsatz wirtschaftlich vertretbar ist.
Fehlversorgung ist jede Versorgung, durch die ein vermeidbarer Schaden entsteht; um einen solchen handelt es sich, wenn Leistungen erbracht werden, deren Nutzen nicht hinreichend gesichert ist, Behandlungen nicht fachgerecht durchgeführt oder Leistungen unterlassen oder nicht rechtzeitig erbracht werden, deren Nutzen und Wirtschaftlichkeit hinreichend gesichert sind.
Eine der wesentlichen Ursachen liegt in der mangelnden Abstimmung zwischen Ärzten, Krankenhäusern und anderen Leistungserbringern . Im Mittelpunkt der Reformpolitik im Gesundheitswesen steht deshalb das Bestreben, das Gesundheitssystem stärker an den Bedürfnissen und Versorgungsansprüchen der Patientinnen und Patienten auszurichten, beispielsweise durch die Förderung besonderer Versorgungsformen .
Verwaltungskosten
Die Verwaltungsausgaben der gesetzlichen Krankenkassen sind in der Vergangenheit stetig gestiegen. Schon für das Jahr 2003 wurde deshalb gesetzlich festgelegt, dass sich die Verwaltungsausgaben der einzelnen Krankenkassen gegenüber dem Jahr 2002 grundsätzlich nicht erhöhen dürfen. Insgesamt betrugen die Verwaltungskosten im Jahr 2004 rund acht Milliarden Euro. Das entsprach einem Anteil von etwa 5,7 Prozent an den Gesamtkosten.
Die Verwaltungskosten der Krankenkassen und ihrer Verbände wurden mit dem GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) begrenzt, indem sie bis Ende 2007 an die Entwicklung der Einnahmen gekoppelt wurden. Das bedeutet, die Verwaltungsausgaben je Versicherten dürfen sich im Vergleich zum jeweiligen Vorjahr höchstens in dem Maße verändern, wie sich auch die durchschnittlichen beitragspflichtigen Einnahmen aller Mitglieder der Krankenkassen entwickeln. Wenn die Verwaltungsausgaben einer Krankenkasse überdurchschnittlich hoch sind (wenn sie je Versicherten um mehr als zehn Prozent über den durchschnittlichen Verwaltungsausgaben je Versicherten aller Krankenkassen liegen), werden sie eingefroren.
Krankenkassen, die eine besonders ausgeprägte Verringerung ihres Versichertenbestandes aufweisen und deshalb zu einer erheblichen Verminderung ihrer Verwaltungsausgaben veranlasst sind, wird die Möglichkeit eingeräumt, die erforderlichen Ausgabenminderungen auf das laufende Jahr und das Folgejahr zu verteilen.
Wenn Krankenkassen Aufgaben, deren Kosten bei Durchführung durch die Krankenkassen selbst den Verwaltungsausgaben zuzurechnen wären, auf Dritte auslagern (Outsourcing), werden auch diese Kosten der Auslagerung den Verwaltungsausgaben der Krankenkasse zugerechnet. Zur Verhinderung eventueller Verlagerungen von Verwaltungsausgaben auf die Verbände der Krankenkassen (Landesverbände und Spitzenverbände) unterliegen die gesamten Ausgaben der Verbände ebenfalls der gesetzlichen Begrenzung bis Ende 2007.
Wahltarife
Im Zuge des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes (GKV-WSG) haben die Krankenkassen die Möglichkeit erhalten, ihren Versicherten Wahltarife anzubieten. Für die Versicherten bedeutet das: mehr Wahlmöglichkeiten und bessere Vergleichbarkeit der Angebote.
Hausarzttarif: Alle gesetzlichen Krankenkassen müssen ihren Versicherten spezielle Hausarzttarife anbieten, das heißt: Wer sich in ein Hausarztmodell einschreibt und im Krankheitsfall immer zuerst zum Hausarzt geht, wird von Zuzahlungen oder Praxisgebühren befreit oder bekommt andere Boni. Die Teilnahme an den Hausarztmodellen ist für Versicherte und Ärzte freiwillig.
Jeder Versicherte kann mit seiner Kasse einen Selbstbehalttarif vereinbaren: Die Krankenkasse gewährt einen günstigeren Tarif, im Gegenzug verpflichtet sich der Versicherte, bei Inanspruchnahme gesundheitlicher Leistungen einen bestimmten Betrag aus eigener Tasche zu zahlen. In vergleichbarer Weise können Versicherte spezielle Tarife wählen, die Prämienzahlungen bei Nichtinanspruchnahme von Leistungen vorsehen.
Der Kostenerstattungstarif richtet sich an gesetzlich Versicherte, die Leistungen wie Privatversicherte in Anspruch nehmen möchten: Bei Inanspruchnahme erhält der Versicherte eine Rechnung, die er zunächst einmal selbst bezahlt. Die Leistungen, die der Arzt oder das Krankenhaus in Rechnung stellen, werden - je nach Tarif - zu einem höheren Gebührensatz berechnet als für gesetzlich Krankenversicherte; möglich ist ein um das 2,3-fache höherer Gebührensatz. Die Kosten bekommt der Versicherte von seiner Krankenkasse erstattet.
Der Rahmen der Kostenerstattung ist im Tarif vertraglich vereinbart. Diese Prämie wird zusätzlich zum monatlichen Beitragssatz fällig.
Auch für die Teilnahme an besonderen Versorgungsformen wie der Integrierten Versorgung oder strukturierten Behandlungsprogrammen für Chroniker müssen die Krankenkassen ihren Versicherten Tarife anbieten und können diese mit Zuzahlungsnachlässen oder Prämien verbinden.
Individueller Krankengeldanspruch: Gesetzlich Versicherte, die keinen Anspruch auf Krankengeld haben, zahlen einen ermäßigten Beitragssatz . Die Krankenkassen müssen diesen Versicherungsmitgliedern, soweit ihnen bei Arbeitsunfähigkeit Arbeitseinkommen oder Arbeitseinkommen entgeht, ab 1. Januar 2009 einen Wahltarif zum Krankengeld anbieten, der auch individuell den Beginn der Krankengeldleistung festlegt. Das bedeutet, die Mitglieder entscheiden selbständig über ihre finanzielle Absicherung im Krankheitsfall und über den Zeitpunkt, wann diese greifen soll. Von dieser Regelung profitieren besonders Selbständige , die oftmals kein Interesse an den Leistungen des Krankengeldes haben, sowie kurzzeitig Beschäftigte ohne Anspruch auf die sechswöchige Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall.
Alle genannten Tarifvereinbarungen - außer denen zur Teilnahme an besonderen Versorgungsformen - haben eine Bindungsfrist von mindestens drei Jahren. Die Krankenkassen haben die Verpflichtung, für Wahltarife in ihren Satzungen ein Sonderkündigungsrecht in besonderen Härtefällen zu verankern. Versicherte, die ihren Krankenkassenbeitrag nicht selbst zahlen, zum Beispiel Arbeitslosengeldbezieher, können keine Selbstbehalttarife etc. wählen.
Die Höhe der Prämienzahlung an Versicherte ist begrenzt. Dies ist erforderlich, um Missbrauchmöglichkeiten - zum Beispiel für Versicherte, die nur geringe Beiträge zahlen - zu verhindern. Die Begrenzung bewirkt zugleich, dass Selbstbehalttarife und Tarife, die für Nichtinanspruchnahme von Leistungen Prämienzahlungen vorsehen, nur eingeschränkt möglich sind. Der Selbstbehalt muss damit im angemessenen Verhältnis zur Prämienrückzahlung stehen. Insgesamt wurde eine Kappungsgrenze eingeführt, die verhindert, dass Prämienzahlungen in der Häufung in keinem Verhältnis zu den gezahlten Beiträgen stehen.
Zertifizierungspflicht (für Praxissoftware)
Eine zeitlang gab es wiederholt Hinweise, dass ärztliche Softwareprogramme zur Verordnung von Arzneimitteln Präparate mit einem höheren Preis bevorzugt anzeigen. Dadurch verordneten Ärzte unnötig teure Produkte mit dem Ergebnis, dass den Beitragszahlern vermeidbare Mehrkosten entstehen. Durch das Arzneimittelversorgungs-Wirtschaftlichkeitsgesetz - AVWG hat sich dies geändert. In den Arztpraxen sollen nur noch Softwareprogramme eingesetzt werden, die dem Arzt einen manipulationsfreien Preisvergleich von Arzneimitteln ermöglichen. Die Zuständigkeit für die Zertifizierung dieser Programme liegt bei der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV).
Die inhaltlichen Vorgaben für eine manipulationsfreie Praxissoftware vereinbaren die KBV und die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam im Bundesmantelvertrag, da die Sicherung von Qualität und Wirtschaftlichkeit in der Arzneimittelversorgung eine Aufgabe der gemeinsamen Selbstverwaltung ist.
© mit freundlicher Unterstützung des Bundesministerium für Gesundheit